加州Medi-Cal转型：医疗保险与社会服务的实验

尤金尼亚·亨特患有精神分裂症和双相情感障碍，没有接受治疗，她很难回忆起自己在奥克兰上城区圣巴勃罗大道和马丁·路德·金·小街交汇处熙熙攘攘的十字路口，她称之为家的帐篷里住了多久。这里到处都是手工艺咖啡店和大麻药店，一居室公寓的租金高达每月 3,000 美元。

“至少老鼠不会在这里爬到我身上，”这位 59 岁的奥克兰本地人在一个明媚的八月下午说，伸出手臂抓住前门的拉链。

里面很热，空气中弥漫着野火的烟雾。然而，在附近的椅子上睡了一年多之后，她觉得在这里更安全，亨特解释说，她卷了一支大麻烟，用来缓解因患有未治疗的胰腺癌而带来的疼痛。

亨特曾多次住院，包括去年夏天她因饮酒过量而昏倒在人行道上，直到有人停下来帮助她。但她不愿意去看医生或使用 Medi-Cal，这是加州为低收入和残疾人士提供的健康保险计划，这主要是因为这会迫使她离开她的帐篷。

“当我不在的时候，我的东西一直被拿走，而且，除了，我正在等待一个可以住的地方，以便再次开始服药，”亨特说，泪流满面。“我在这里什么都做不好。”

亨特长期而复杂的病症清单，加上她对医疗保健体系的不信任，使她成为一个难以置信的、治疗费用高昂的病人。但她正是加州打算在雄心勃勃的实验中优先考虑的那种人，该实验旨在将 Medi-Cal 扩展到传统的看医生和住院之外的社会服务领域。

根据该计划，像亨特这样的弱势患者将被分配一名个人护理经理，以协调他们的医疗保健治疗和日常需求，如支付账单和购买杂货。他们还将获得通常不包括在健康保险计划中的服务，例如支付安全押金、接收水果和蔬菜的递送，以及从家中清除有毒霉菌以减少哮喘发作。

在接下来的五年里，加州将投入近 60 亿美元的州和联邦资金到该计划中，该计划将针对 1400 万名 Medi-Cal 注册的低收入加州人中的一小部分：无家可归的个人或有失去家园风险的人；大量使用医院急诊室的人；患有复杂身心健康状况的儿童和老年人；以及在昂贵的机构（如监狱、疗养院或精神健康危机中心）中或有落入风险的人。

[pullquote size='large' align='right']根据该计划，像亨特这样的弱势患者将被分配一名个人护理经理，以协调他们的医疗保健治疗和日常需求，如支付账单和购买杂货。[/pullquote]

州长加文·纽瑟姆正在将这项全国首创的倡议标榜为他雄心勃勃的医疗保健议程的中心，并誓言它将有助于解决街头的精神健康和成瘾危机，让人们住进住房，同时节省纳税人的钱。他的高级医疗保健顾问甚至将其视为加州日益严重的无家可归危机的解毒剂。

但这位面临 9 月 14 日罢免选举的在任民主党人正在冒险。

加州没有证据证明这种方法将在全州范围内奏效，也没有足够的工作人员或基础设施来实现如此大规模的目标。

批评者还担心该计划不会改善对数百万其他 Medi-Cal 注册者的护理，这些人不会从这项倡议中获得帮助。Medi-Cal 一直受到批评，因为它未能提供基本服务，包括为儿童接种疫苗、为农村居民提供及时的预约以及为面临危机的加州人提供足够的精神健康治疗。

然而，负责大多数注册者健康的管理式护理保险公司将因此次实验获得巨大的新权力。保险公司将决定提供哪些服务以及目标是谁等高需求患者，这可能会造成地区差异，并进一步导致加州护理系统的不平等。

“这将使很多人落后，” 西部法律与贫困中心 (Western Center on Law & Poverty) 的政策倡导者琳达·恩古伊说。

“我们还没有看到健康计划在为健康的人提供基本预防服务方面表现出色，”她说。“我的意思是，先做好你的基本工作。他们怎么能指望成功地承担这些为有非常高健康需求的人提供的额外责任呢？”

Medi-Cal 的范围和使命的这场革命正在与一项平行倡议同时进行，以使保险公司对提供优质医疗保健负有更大的责任。

[pullquote size='large' align='right']如果加州的实验成功，其他州可能会效仿……但如果这个国家最富有的州无法取得更好的健康结果和节省成本，将健康保险公司纳入社会工作的运动将会失败。[/pullquote]

州卫生官员正在迫使 Medi-Cal 管理式护理计划重新申请，并达到更严格的标准，如果他们想继续在该计划中开展业务。这两项倡议将从根本上重塑该国最大的医疗补助计划，该计划为该州约三分之一的人口提供服务，今年财政年度的费用为 1240 亿美元。

全国医疗补助专家表示，如果加州的实验成功，其他州可能会效仿。但如果这个国家最富有的州无法取得更好的健康结果和节省成本，将健康保险公司纳入社会工作的运动将会失败。

当纽瑟姆在 7 月下旬签署“加州推进和创新 Medi-Cal”倡议成为法律时——简称“CalAIM”——他庆祝它是一个“千载难逢的机会，可以彻底改变加州的医疗补助系统”。他拒绝了采访请求。

从明年开始，公共和私人管理式医疗保健计划将从 14 个广泛的类别中选择高需求的 Medi-Cal 注册者来获得非传统服务，包括住房和食品福利、成瘾护理和房屋维修。

这种方法被称为“全人护理”，保险公司将被要求为患者分配一名个人护理经理，以帮助他们驾驭该系统。保险公司将获得激励性付款以提供新服务并扩大提供者网络，并且随着时间的推移，该计划将扩展到更多的人和服务。例如，美洲原住民部落的成员最终将有资格接受物质使用障碍的治疗，被监禁的人将在获释后自动加入 Medi-Cal。

这些保险公司——目前有 25 家参与——将最专注于制定住房计划，以对抗该州日益恶化的无家可归流行病。截至 2020 年，该州至少有 162,000 名无家可归者，自纽瑟姆于 2019 年上任以来增加了 6.8%。

[pullquote align="right" size="medium" citation="Jacey Cooper, director of Medicaid for California"]‘如果你通常关注[最弱势群体]，你将能够为这些个人带来更好的健康结果，并最终节省成本。’[/pullquote]加州医疗补助主任 Jacey Cooper 说，所有 Medi-Cal 成员最终都有资格获得住房服务。但最初，它们将仅提供给费用最高的患者。州 Medi-Cal 支出数据显示，1% 的 Medi-Cal 注册者（许多经常住院的无家可归患者）占总支出的惊人 21%。而 5% 的人占预算的 44%。

“你真的需要关注你前 1% 到 5% 的使用者——那是你最脆弱的群体，”库珀说。“如果你通常关注这个群体，你将能够为这些人带来更好的健康结果，并最终节省成本。”

州政府官员没有该计划的节省估计，也没有对将有多少人加入的预测。

库珀说，该计划建立在自 2016 年以来正在进行的 25 多项成功的区域实验的基础上。从洛杉矶到乡村沙斯塔，大大小小的县都根据其社区的需求为弱势 Medi-Cal 患者提供了不同的服务，从就业安置服务到为无家可归者提供一个安全的地方戒酒。

库珀重点介绍了这些实验的初步数据，这些数据显示，因精神疾病住院的患者更有可能接受后续护理、获得药物滥用治疗、避免住院和急诊科就诊，以及改善慢性疾病（如糖尿病）。

她认为，这些数据——即使它不全面——也足以证明这项倡议将在全州范围内奏效。

然而，对其他类似项目的研究得出了不同的结果。纽约为患有慢性病以及精神健康和物质使用障碍的高成本医疗补助注册者提供了住房服务，并发现 2012 年至 2017 年期间住院人数和急诊科就诊人数大幅减少，医疗补助支出减少了 15%。

在新泽西州卡姆登，一项“全人护理”方法的早期测试为昂贵的医疗补助患者提供了密集的护理协调，但没有提供非传统服务。2020 年的一项研究得出结论，它没有降低再入院率——因此也没有节省医疗保健费用。

“我们发现我们无法像他们需要的那样快速地帮助人们解决住房问题，”卡姆登医疗保健提供者联盟的首席执行官凯瑟琳·努南说。“这些客户中有许多人信用不好，他们可能有不良记录，而且他们仍在吸毒。这些都是巨大的挑战。”

她说，加州可能会在联盟没有成功的地方取得成功，因为它将提供社会服务，而联盟也已经开始这样做。

但这将需要时间。加州将有五年时间向联邦政府证明它可以节省资金并提高医疗保健质量。保险公司将被要求跟踪健康结果和节省情况，并可以随着时间的推移增加服务或放弃无效的计划。

到目前为止，根据加州大学洛杉矶分校健康政策研究中心主任纳德雷·普拉特的初步评估，这些区域实验未能为低收入的黑人和拉丁裔居民提供服务。她得出的结论是，他们主要使白人、会说英语的中年男性受益。

库珀说，这项全州范围的倡议将解决“系统性种族主义”，最初针对无家可归的个人，他们不成比例地是黑人。

考虑一下非裔美国人尤金尼亚·亨特，她患有多种未治疗的精神和身体疾病，与她的成瘾交织在一起，这意味着将需要付出巨大的努力——和代价——才能让她离开街头。

亨特至少三年没有稳定的住房。或者可能是五年；她的精神疾病模糊了她的记忆，当被追问细节时，她会勃然大怒。她有时会通过睡眠来缓解她的挫败感，有时会吸食冰毒。

八月下旬的一个晚上，一叠未拆封的健康保险信件放在亨特旁边。当她努力回忆起她什么时候收到癌症诊断时，她的眼睛变得呆滞——如果她曾经收到过的话。

联邦法律要求非传统医疗补助服务是可选的，因此不会要求健康保险公司向像亨特这样的患者提供社会服务。但加州正在通过更大的支出和更高的州排名来吸引保险公司。

库珀说：“我们要求计划和提供者做出努力。我们要求他们进行改革。”

[pullquote align="right" size="medium" citation="Jacey Cooper, director of Medicaid for California"]‘我们要求计划和提供者做出努力。我们要求他们进行改革。’[/pullquote]该州正在敦促保险公司从大约 130,500 名已经参加当地实验的 Medi-Cal 患者开始。为了做好准备，他们正在拼凑非营利组织和社会服务组织的网络，以提供食物、住房和其他服务——就像他们与签约提供医疗服务的医生和医院所做的那样。

服务也将因保险公司和地区而异。

例如，内陆帝国健康计划将为一些患者提供家庭维修，以减少哮喘诱因，例如去除霉菌和安装空气过滤器。但加州合作健康计划将不会在其易受野火影响的北加州地区提供这些福利，因为它没有足够的组织网络来提供这些服务。

在接受几乎所有加州的 Medi-Cal 管理式护理计划的采访时，高管们表示，他们支持帮助患者变得更健康并节省资金的这两个目标，但“这需要付出很多，”服务于奥兰治县的 CalOptima 的首席执行官理查德·桑切斯说，并将适度起步，主要提供住房服务。

[pullquote size='large' align='right']几乎所有健康计划将立即提供住房服务，重点关注三大类援助：帮助注册者获得住房和租金补贴；提供临时租金和押金付款；并帮助租户保持住房，例如在患者拖欠租金时干预房东。[/pullquote]

他说：“我最不想做的事情就是做出承诺，说我们可以做所有这些事情，但却没有实现。”

几乎所有健康计划将立即提供住房服务，重点关注三大类援助：帮助注册者获得住房和租金补贴；提供临时租金和押金付款；并帮助租户保持住房，例如在患者拖欠租金时干预房东，

[pullquote align="right" size="medium" citation="Dr. Robert Moore, chief medical officer of Partnership HealthPlan"]‘对于一小部分成员来说，这是一大笔钱……我们正在快速构建一些非常雄心勃勃的东西，而没有到位的基础设施来使其取得成功。’[/pullquote]为加州北部 14 个县的 616,000 名 Medi-Cal 患者提供服务的合作健康计划将优先向其风险最高的注册者提供住房服务、食品配送和“家庭主妇”福利，以帮助他们做饭、洗衣服和支付账单。

“对于一小部分成员来说，这是一大笔钱，而且坦率地说，无法保证它会奏效，”该计划的首席医疗官罗伯特·摩尔博士说。“我们正在快速构建一些非常雄心勃勃的东西，而没有到位的基础设施来使其取得成功。”

即使提供新服务比节省资金花费更多，这也是一项值得的投资，洛杉矶县最大的 Medi-Cal 计划 L.A. Care Health Plan 的首席执行官约翰·巴克斯说，该计划服务于洛杉矶县 200 多万名患者。

他解释说，他的计划是向患者提供有益健康的食物。“当有人患有充血性心力衰竭时，他们的饮食应该围绕缓解这种慢性疾病，”他说。“我们要做什么——让他们一辈子都吃方便面吗？”

在阿拉米达县，有两个计划可供亨特使用。阿拉米达健康联盟，该县建立的公共保险公司，以及安泰蓝十字，一家私营保险公司，将扩大住房服务。

“像尤金尼亚·亨特这样的人正是我们想要服务的人，我们准备好出去帮助她，”阿拉米达健康联盟的首席执行官斯科特·科芬说，他还加入了当地的街头医疗团队。

但他们首先必须找到她——混乱和无家可归者营地的清理迫使她经常搬家。然后他们必须赢得她的信任。

在某一刻，亨特愤怒地描述了健康计划如何试图让她加入服务，但她拒绝了，不信任他们的动机。在下一刻，她努力控制住脑海中的声音，她说她非常需要护理。

“会有人帮助我吗？”她问道。“我只想支付租金并取得成功。”

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