加州集体之家丑闻：Sevita Health的虐待与监管困境

[首字母缩写]凯特里娜·特纳的父亲帕特·特纳和他的未婚妻伊莱恩·谢弗走进位于萨克拉门托县费尔·奥克斯社区的米色灰泥房子时，她的眼睛亮了起来，她就住在这里。当她的父母拥抱她时，她发出轻微的呻吟声。凯特里娜43岁，患有发育障碍，不会说话，但她有自己的交流方式。

凯特里娜的家人一直很担心她。在她搬到这所为需要24小时护理的残疾人开设的集体之家，也就是增强行为支持之家（EBSH）几个月后，她的身上开始出现神秘的伤痕。她的墙上出现了洞，凯特里娜也变得反应迟钝了。

特纳和谢弗习惯了设施让凯特里娜失望。有残疾的儿童更容易遭受虐待，他们说凯特里娜也不例外。他们说，过去安置留下的伤痕标记着她的皮肤，尽管她 barely middle-aged，凯特里娜走路时却像个年纪大很多的人一样弯腰蹒跚。但她的家人希望在这里，在伊利诺伊之家——一个以其所在街道命名的EBSH——凯特里娜终于找到了一个她能得到24-7护理的地方。

相反，特纳和谢弗的担忧已经变成对伊利诺伊之家管理和实践的全面调查。

EBSH应该比该州的任何其他类型的集体之家受到更严格的监管。然而，KQED对伊利诺伊之家和直到2023年6月为止运营它的公司的调查显示，工作人员甚至没有达到最低护理标准。虐待指控很难证明，因为主要受害者凯特里娜不会说话。然而，调查记录、州报告和举报人的证词表明，她遭受了工作人员数月的虐待和忽视，而州监管机构未能及时采取行动。

随着小型集体之家激增，监管问题也随之而来

发展服务部（DDS）是负责支持加州约40万患有自闭症、脑瘫或唐氏综合症等发育障碍的人的州机构。DDS监管着超过140亿美元的预算，几乎与该州的惩教系统一样多。该机构为数千个提供服务的组织提供资金——比如日间项目、行为疗法，以及像伊利诺伊之家这样的集体之家，凯特里娜就住在那里。每个家里只有四个居民，这是一个旨在满足居民高需求的系统。这些房屋通常只是居民区改建的房屋，取代了2012年州议员投票决定要搬离的大型州立机构。倡导者们曾寄予厚望，认为在这些较小的环境中，像凯特里娜这样的残疾加州人最终会得到法律承诺给他们的护理。

“我们担心，在实践中，其中一些房屋有变成他们被设计来阻止的机构安置类型的风险，只是规模更小，”加州残疾人权利组织（一个倡导残疾加州人权利的非营利组织）的执行律师威尔·莱纳说。

[pullquote size="medium" align="right" citation="伊莱恩·谢弗"]‘我们充满希望，因为EBSH之家受到州政府的监督。我们希望这意味着不会有疏忽或虐待的机会……我们认为一切都会好起来的。但事实并非如此。这很可怕。’[/pullquote]莱纳还对他说EBSH数量惊人的增长感到担忧。第一个EBSH于2017年开放，现在，仅仅六年之后，加州就有近70个持牌EBSH在运营。虽然它们比之前的机构要小，但并不总是受到良好的监管。2022年，加州审计长发现，DDS未能确保像EBSH这样的住宅设施获得州法律要求的检查和监督。此外，州审计长在2016年的审计中也指出了同样的问题，并“当时建议DDS要求区域中心解决这个问题。然而，DDS尚未采取足够行动来确保区域中心进行这些审查。”

凯特里娜在集体之家护理中的生活

自从她还是个孩子的时候，凯特里娜·特纳就住在集体护理机构里。她经常具有破坏性，有时会伤害自己或他人，这使得找到一个稳定的生活环境变得困难。她从一个家搬到另一个家，经常遭受虐待，据她的家人说。有一次，她因为该州无法为她找到合适的安置地点，在医院病房里住了六个多月。

她的家人决心让她住在一个安全的地方。因此，当他们听说在萨克拉门托的家附近的一个EBSH有空缺时，他们很兴奋。

“我们充满希望，因为EBSH之家受到州政府的监督，”谢弗说。“我们希望这意味着不会有疏忽或虐待的机会。她搬到了那个家，我们认为一切都会好起来的。但事实并非如此。这很可怕。”

凯特里娜于2021年3月搬进了伊利诺伊之家。当时该设施正在接受州政府的调查，特纳说他们对此一无所知。

在她入住后的几个月里，一家新公司Sevita Health接管了它的运营。Sevita是该国最大的集体之家和护理机构运营商之一。特纳和谢弗当时并没有质疑收购，但在凯特里娜在那里住了大约一年后，她的家人开始怀疑事情不对劲。

虐待和不当行为

2022年2月，伊莱恩·谢弗收到了来自Sevita工作人员凯莉·勒布朗的一条令人惊讶的短信，然后又收到了一封电子邮件。

KQED获得的一份电子邮件副本描述了一系列涉及凯特里娜的虐待事件。附上的照片显示凯特里娜悲伤地看着镜头，眼睛下方有一个深色的、隆起的紫色斑块。

“当我走进去时，凯特里娜有一个黑眼圈，我当时想，‘哦，天哪’，”勒布朗说。“我的同事说，‘凯莉，这甚至不是最糟糕的部分。’”

沿着凯特里娜房间的墙壁，正好是她头部的高度，有一排洞。勒布朗认为这些洞是凯特里娜用头撞墙造成的。

根据勒布朗的说法，这位同事告诉她，“我知道有人把她锁在房间里。他们关上门，坐在椅子上按着门。”

由于她有自残史，凯特里娜应该一直受到监控。勒布朗说，被锁在房间里对她来说会感到困惑和恐惧，她可能已经诉诸于自残。

凯特里娜的家人和另一名前Sevita员工提供的轮班记录显示，在黑眼圈出现前的几周内，凯特里娜在夜班期间多次受伤，包括瘀伤。

特纳和谢弗说，他们没有收到Sevita Health关于黑眼圈的通知，这是被要求的。他们认为，如果勒布朗没有联系，家人就会被蒙在鼓里。他们还认为凯特里娜在那次事件中遭受了脑震荡。

“她在那个时候也出现了呕吐和失控的问题，”勒布朗说。“这是某种头部受伤或脑震荡的另一个迹象。”

监管机构和Sevita Health的无所作为

勒布朗说，她向Sevita Health的人力资源部门提交了关于居民待遇的投诉，但该公司没有采取行动。因此，她直接向阿尔塔区域中心（一个进行安全检查的州资助的非营利组织）和社区护理许可部门（一个调查投诉的州监管机构）提出了她的担忧。她发送了描述脑震荡事件的文件，以及工作人员管理不善居民药物的证据。KQED从社区护理许可部门获得的文件证实了勒布朗的说法。

额外的轮班记录显示，凯特里娜被反复发现从马桶和外面的喷水龙头中喝水。这些报告向凯特里娜的家人表明，她没有获得足够的水，这表明了严重的疏忽。

在与监管机构代表的初步会面后，勒布朗希望伊利诺伊之家会发生改变。

“他们说他们会采取行动来修复它，”她说。“但什么也没发生。”

阿尔塔区域中心表示确实采取了行动。在回应KQED的问题时，阿尔塔写道，在2022年3月至2023年6月期间，伊利诺伊之家“被要求制定纠正行动计划，区域中心停止在那里推荐新的个人安置。”这种做法被称为“制裁”，是一种将设施列入黑名单的方式。但是，尽管伊利诺伊之家被禁止接纳新客户，但凯特里娜和其他居民仍然留了下来。

“绝对没有监督”

大约在勒布朗对伊利诺伊之家的做法吹哨的同时，Sevita聘请了一位名叫伊利亚·席尔瓦的新管理员来监督它。她在集体之家工作了20年，并以按章办事而闻名。

席尔瓦对她在伊利诺伊之家的发现感到震惊。在她看来，在Sevita于2021年7月收购该之家到她被聘用的八个月里，一直“绝对没有监督”。阿尔塔区域中心的一份设施报告强化了席尔瓦的说法。

这意味着Sevita没有做运营EBSH所需的典型事情，包括内部审计、登记和检查。席尔瓦说，员工严重缺乏培训，甚至缺乏对法规的最基本了解。

[pullquote size="medium" align="right" citation="伊利亚·席尔瓦"]‘我不想有一天打开新闻，发现其中一位客户去世了。我只是不能在我的良心上留下这样的负担——我没有说些什么，我没有做些什么。’[/pullquote]阿尔塔区域设施报告显示，各级工作人员的培训都落后了，并且缺少认证。有些员工甚至没有在EBSH工作的必要经验。

为了加剧问题，该之家长期人手不足，员工工作时间长——有时是16小时甚至24小时轮班，席尔瓦和勒布朗说。

席尔瓦说，伊利诺伊之家并非孤例。Sevita在附近运营着另外两家集体之家，并在加州运营着至少20家其他之家。

“这非常系统，”席尔瓦说。“他们会从其他设施派员工，而且他们也存在同样的不足。他们不理解。他们不了解（法规）。”

KQED向Sevita Health提供了详细的指控和问题清单。该公司拒绝就具体问题发表评论，理由是保护其居民的隐私，但确实提供了一份一般性声明：“Sevita在组织的所有层面都倡导道德行为，我们仍然致力于我们的核心价值观：正直、尊重、包容和成长。”

药物管理不善

伊利诺伊之家情况有多糟糕的一个最清楚的例子是工作人员如何处理药物。在EBSH中，每种药物的每一剂都应该被记录下来，既是为了居民的安全，也是为了防止滥用。

“在这个领域，工作人员确实会偷药，”席尔瓦说。“这就是为什么有这么多检查和平衡的原因。”

席尔瓦说，标准协议是在每个月底销毁未使用的药物。然而，在伊利诺伊之家，“他们储存了一年的未销毁的药物。”

“我有照片显示一个巨大的、加仑重的冷冻袋，里面可能装了150粒药丸，”席尔瓦说。“没有说明是什么药，也没有说明药属于谁。”

席尔瓦还注意到，所有居民都服用了多种强效药物，剂量极高。例如，凯特里娜正在服用抗精神病药、镇静剂和其他强效药物。

她说：“你不会经常看到所有药物，以及这么多药物都以最高剂量开出来。”

加州福利法规定，患有发育障碍的人有权免受伤害，包括“过量用药”。当药物被用来镇静居民或让他们更顺从时，这被州政府认为是化学约束，仅在非常有限的情况下才被允许。席尔瓦担心该之家所有居民都受到化学约束。凯特里娜的家人也有同样的担忧。

谢弗说：“她走路驼背，而且她走路像个老太太。而且她的嘴巴是张开的，而且她在流口水。我们当时就想，这不是凯特里娜。”

面包车暴力事件

虐待事件中最令人震惊的例子之一发生在2022年6月。伊利诺伊之家工作人员经常用面包车接送居民去赴约和参加活动。凯特里娜有时会解开安全带，试图在面包车行驶时站起来。报告显示，几名工作人员会猛踩刹车，而不是轻轻地扶她回到座位上，导致她飞过面包车。

谢弗说：“这就解释了她下背部和腿前部的大部分瘀伤。”

社区护理许可调查的报告显示，三名不同的工作人员在几个月的时间里对居民进行了“刹车检查”。一位工作人员被引述说，面包车的司机“会刹车检查两到三次。然后她像开玩笑一样笑了。经常发生。”

席尔瓦暂停了三名被指控对凯特里娜和其他居民进行刹车检查的员工。此后不久，其中一名员工辞职，另外两人被解雇。

席尔瓦说：“我不想有一天打开新闻，其中一位客户已经去世了。我只是不能在我的良心上留下这个负担——我没有说什么，我没有做什么。”

为了回应这些事件，监管机构加大了对Sevita的压力，要求其改善条件，但该公司将继续运营该之家一年。社区护理许可部门开出了罚单，但文件显示罚款相对较低。截至2023年8月，伊利诺伊之家仅被罚款1500多美元。这与该之家每年超过150万美元的收入形成了鲜明对比。

在回应KQED关于伊利诺伊之家和凯特里娜·特纳遭受的虐待的问题时，社区护理许可部门写道，“该部门根据州法律对设施进行许可。”

在另一份回复中，DDS写道，“这些说法中描述的行为是不可原谅的。它们不仅与发展服务部（DDS）对护理的期望不符，而且完全违背了我们所代表的，以及我们对接受区域中心服务的人的护理和支持的期望。”

私人股权公司在虐待的背景下获得利润

监管机构的反应可能很慢，力度也不够，但伊利亚·席尔瓦将大部分愤怒留给了Sevita Health的管理层，她说管理层本可以主动回应虐待和管理不善的指控。相反，她说管理层无视法规，未能跟进投诉，并助长了玩忽职守的文化。

同样，Sevita也不会回应具体的指控。

Sevita Health是医疗保健行业私人股权投资日益增长的趋势的一部分。该公司由两家私人股权公司所有：Centerbridge Partners和The Vistria Group。私人股权公司利用来自投资者的资金购买私营公司，然后寻求通过削减成本来提高其盈利能力。在医疗保健领域，这可能包括减少在人员配备、培训和管理费用上的支出。

事实上，Sevita Health这个名字直到2021年才出现，当时该公司更名为Sevita。该公司的前身The Mentor Network，已经形成了强烈的负面声誉。

“它曾受到大量关于在其护理下的虐待、疏忽和虐待的指控，”私人股权利益相关者项目（一个研究私人股权对社区和行业（包括集体之家）的影响的非营利组织）的首席研究员伊琳·奥格雷迪说。2022年，她撰写了一份报告，深入研究了围绕该公司的指控。

The Mentor Network/Sevita的主要业务之一是经营青年寄养之家。2017年，美国参议院的一项调查发现，在十年时间里，该公司运营的家中至少有86名儿童死亡，远远高于全国平均水平。委员会还发现，该公司仅对其中13起死亡事件进行了内部调查。

那次参议院调查部分是由Buzzfeed News在2015年进行的一项大规模调查促成的。在其中一篇文章中，Buzzfeed“发现了死亡、性虐待以及在筛选、培训和监督该国最大的营利性寄养机构的寄养父母方面的失误。”

2020年，美国参议院调查了Sevita在俄勒冈州和爱荷华州的子公司，这些子公司运营着为残疾成年人开设的家。调查发现，居民遭受了虐待，包括性虐待、不合格的护理、缺乏培训和极端疏忽。在俄勒冈州2017年的一起案件中，一名居民的褥疮在数月疏忽后变得如此严重，以至于不得不转移到200多英里外的医院接受治疗。

2018年，爱荷华州的一名Sevita项目主管对一名患有发育障碍的居民进行了数月的“grooming”，然后对其进行了性虐待。这名主管最终被捕并认罪。

在那段时间里，The Mentor Network/Sevita也获得了很高的利润。

奥格雷迪说：“2019年3月收购它的最后两家私人股权公司CenterBridge Partners和Vistria Group，向[Sevita Health]堆积债务，并利用这笔债务的收益为自己支付了数亿美元。”“在公司继续虐待其护理下的人的同时，他们应该赚得盆满钵满，这是不合情理的。”

一个功能失调的循环

到2022年秋季，伊利亚·席尔瓦继续推动公司内部提高透明度和问责制，她说这加剧了她与上级的关系。

她说：“我被视为一个问题，因为我没有按照‘我们保护公司高于一切’的方式行事。”

最终，席尔瓦被停职。

2023年6月30日，在监管机构施加越来越大的压力后，Sevita Health自愿放弃了伊利诺伊之家的运营——凯特里娜的黑眼圈和脑震荡事件发生将近一年半后。根据发展服务部的数据，Sevita Health不再在加州运营任何EBSH。然而，它继续在加州运营24个住宅设施和一些针对发育障碍成年人的日间项目。

凯特里娜·特纳的家人说，他们会见了新的房屋运营商，他们的印象是积极的。但是，由于过去一年半的创伤，他们仍然不相信如果事情再次恶化，该系统会保护凯特里娜。

凯特里娜的家人可能出现的一个亮点是，一项法案在过去一年中在州立法机构中缓慢推进。众议院第1147号法案，即《残疾人公平与问责法》，旨在解决加州发育障碍系统面临的一些系统性问题。除了其他改变外，该法案还将迫使与DDS签订合同的区域中心和私营非营利组织（如阿尔塔区域中心）通过使其受该州的公共记录法约束而变得更加透明。它还将加强DDS追究区域中心和服务提供商（如Sevita）未能达到护理标准的责任的能力。但是，区域中心已成功地删除了该法案的关键组成部分，并且仍然强烈反对。

这个故事是作为南加州大学安纳伯格健康新闻中心2022年数据新闻学研究的一部分制作的。

关于这项调查的一系列故事首先在KALW播出。